CONTOH MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TRIMESTER II

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS TRIMESTER II

DI PUSKESMAS S. PARMAN BANJARMASIN

2009

PENGKAJIAN

Hari / Tanggal : Selasa / 2 April 2009

Jam                  : 11.00 WITA

No. Reg           : 000452

I.       DATA SUBJEKTIF

A.    Identitas

1.      Istri                                   

Nama                                 : Ny. Y

Umur                                 : 27 tahun

Suku/Bangsa                     : Banjar/Indonesia

Agama                               : Islam

Pendidikan                                    : SD

Pekerjaan                           : Ibu Rumah Tangga

Alamat                              : Jl. Sulawesi no. 53 RT. 12 Pasar Lama

2.      Suami

Nama                                 : Tn. A.Y

Umur                                 : 28 tahun

Suku/Bangsa                     : Banjar/Indonesia

Agama                               : Islam

Pendidikan                                    : SMA

Pekerjaan                           : Swasta

Alamat                              : Jl. Sulawesi no. 53 RT. 12 Pasar Lama

B.     Alasan Datang Ke Puskesmas

Ibu mengatakan hamil 23 minggu, ingin memeriksakan kehamilannya. Ibu mengatakan tidak ada keluhan.

C.     Status Perkawinan

1.      Kawin                               : 1 kali

2.      Usia pada saat kawin        : 17 tahun

3.      Lamanya perkawinan        : 10 tahun

D.    Riwayat Obstetri dan Ginekologi

1.      Riwayat Obstetri

a.       Haid

1)      Menarche              : 12 tahun

2)      Siklus                    : 30 hari

3)      Lamanya               : 6-7 hari

4)      Banyaknya                        : 2-3 kali ganti pembalut / hari

5)      Dismenorhoe         : tidak pernah

6)      HPHT                    : 23 – 09 – 2008

7)      TP                          : 30 – 06 – 2009

2.      Riwayat Ginekologi

Ibu tidak pernah menderita penyakit kista, kenker rahim dan ibu tidak pernah menjalani operasi bedah sesar.

E.     Riwayat Kesehatan

1.      Kesehatan Ibu

Ibu tidak pernah menderita penyakit asma, jantung, hipertensi.

2.      Kesehatan Keluarga

Di keluarga Ibu maupun suami tidak ada riwayat penyakit asama, jantung, hipertensi.

F.      Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

No	Tahun	Kehamilan		Persalinan			Anak			Nifas
		UK	Penyulit	Tempat	Cara	Penolong
							JK	BB	Ket
1.	2001	Aterm	-	Rumah	Spt BK	Bidan	L	3200	Hidup	Normal
2.	2006	Aterm	-	Rumah	Spt BK	Bidan	L	3000	Hidup	Normal
3.	2008	Abortus
4.	Ini

G.    Riwayat Kehamilan Sekarang

G₄P₂A₁

1.      Trimester I

Ibu melakukan ANC sebanyak 4 kali di Puskesmas S. Parman

Keluhan : mual dan pusing

Nasehat yang diberikan :

a.       Periksa kehamilan minimal 1 bulan sekali dan segera datang bila terjadi komplikasi.

b.      Makan dengan porsi kecil tapi sering, hindari makanan yang berbau menyengat sehingga menambah mual.

c.       Apabila bangun tidur jangan langsung bangun tapi duduk sebentar.

Terapi yang didapatkan :

a.       Antasid                       3 x 1 tab

b.      Vit B₆                          3 x 1 tab

c.       Vit B_comp                      3 x 1 tab

Terapi obat oral masing-masing diberikan selama 3 hari.

2.      Trimester II

Ibu melakukan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas S. Parman.

Keluhan : ibu tidak memiliki keluhan dan hanya ingin memeriksakan kehamilannya.

Nasehat yang diberikan :

a.       Terus memeriksakan kehamilan dsengan rutin.

b.      Mengkonsumsi makanan bergizi dan istirahat cukup.

c.       Menganjurkan ibu untuk meminum obat secara teratur.

Terapi yang didapatkan :

a.       TT₁

b.      SF                                1 x 1 tab

c.       Kalk                             3 x 1 tab

Terapi obat oral masing-masing diberikan selama 3 hari.

H.    Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan sebelum kehamilannya sekarang, terakhir kali ibu menggunakan KB jenis suntikan 3 bulan selama + 6 bulan kemudian berhenti saat ibu ingin hamil.

I.       Data Biologis

1.      Nutrisi

a.       Pola makan	:	Nafsu makan baik
b.      Jenis makanan	:	Nasi, sayur, ikan, buah-buahan dan susu hamil
c.       Porsi makan	:	± 1-2 piring
d.      Frekuensi	:	3 x sehari
e.       Pantangan	:	tidak ada
f.       Masalah	:	tidak ada

2.      Personal Hygiene

a.       Mandi	:	2 x sehari
b.      Gosok gigi	:	2-3  x sehari
c.       Frekuensi ganti pakaian	:	2 x sehari / jika kotor
d.      Kebersihan vulva	:	Ibu menjaga kebersihan vulva setiap mandi, habis BAK, dan BAB
e.       Masalah	:	tidak ada

3.      Eliminasi

a.       BAB

1)      Frekuensi               : teratur, 1 x sehari

2)      Konsistensi            : lembek

3)      Warna                    : kuning

4)      Masalah                 : tidak ada

b.      BAK

1)      Frekuensi               : 6-7 kali sehari

2)      Warna                    : kuning jernih

3)      Bau                        : pesing

4)      Masalah                 : tidak ada

4.      Aktivitas

Selama hamil ibu dapat mengerjakan pekerjaan rumah seperti membersihkan rumah, mencuci serta memasak.

5.      Istirahat dan Tidur

1)      Siang hari                    : 1-2 jam

2)      Malam hari                  : 6-8 jam

J.       Data Psikologis

Ibu mengharapkan kehamilan dan persalinannya berjalan dengan lancer dan tanpa masalah.

K.    Data Psikososial

Suami dan keluarga sangat mendukung dan bahagia atas kehamilannya.

L.     Sosial Budaya

Ibu tidak mempunyai pantangan terhadap jenis makanan maupun kebiasaan yang mempengaruhi kehamilannya.

M.   Spiritual

Selama hamil ibu senantiasa shalat 5 waktu dan memperbanyak doa kepada Allah SWT terutama doa agar kehamilan dam persalinannya berjalannya berjalan lancar dan anaknya menjadi anak yang soleh.

II.      DATA SUBJEKTIF

A.    Pemeriksaan Umum

1.      Keadaan Umum                : Baik

2.      Kesadaran                         : Compos Mentis

3.      Berat Badan                      : Sebelum hamil           : 47 kg

  Sesudah hamil           : 50 kg

4.      Tinggi Badan                    : 158 cm

5.      LILA                                 :  26 cm

6.      Tanda-Tanda Vital :

a.       Tekanan Darah            : 110/80 mmHg

b.      Nadi                            : 84 x/menit

c.       Respirasi                      : 28 x/menit

d.      Suhu                            : 36,5º C

B.     Pemeriksaan Khusus

1.      Inspeksi

a.       Rambut	:	Rambut ibu tampak bersih, tidak rontok dan tidak ada ketombe.
b.      Muka	:	Tidak tampak adanya cloasma gravidarum, tidak tampak oedem dan tidak pucat.
c.       Mata	:	Konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik
d.      Telinga	:	Telinga ibu tampak simetris dan bersih
e.       Mulut	:	Bibir tidak tampak pucat, tidak tampak adanya sariawan, lidah tampak bersih, gigi tampak bersih, tidak ada caries dan lubang pada gigi dan gusi tidak berdarah
f.       Leher	:	Tidak tampak pembengkakan kelenjar tyroid
g.      Dada	:	Tampak hiperpigmentasi pada areola mammae, putting susu ibu tampak menonjol
h.      Abdomen	:	Tampak linea nigra, tidak tampak streae gravidarum, tidak ada bekas luka operasi.
i.        Tungkai	:	Atas     Bawah	: :	Tidak tampak oedem dan kuku tidak pucat. Tidak tampak oedem dan tidak varises

2.       Palpasi

a.       Leher		:	Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid
b.      Payudara		:	Tidak teraba benjolan pada payudara
c.       Abdomen
	1)      Leopold I	:	Meraba bagian fundus uteri teraba bagian bundar, lunak, dan tidak melenting (bokong). Fundus uteri terba 2 jari di atas pusat, TFU = 20 cm, TUK : 27 minggu, (6-7 bulan), TBJ : 1.240 gram.
	2)      Leopold II	:	Meraba bagian kanan perut ibu teraba memanjang, datar dan keras. Sedangkan bagian kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin (punggung kanan)
	3)      Leopold III	:	Meraba bagian terbawah perut ibu teraba bundar, keras dan melenting (presentasi kepala)
	4)      Leopold IV	:	Meraba bagian bawah perut ibu di atas simpisis pubis dengan menyatukan kedua ujung jari, jari-jari tangan masih dapat disatukan (konvergen). Kepala janin belum masuk PAP U (5/5).

3.      Auskultasi

DJJ terdengar jelas pada bagian bawah perut ibu sebelah kanan, teratur (10-11-10) dengan frekuensi 124x/menit.          

4.      Perkusi

Refleks patella      : kanan dan kiri (+/+)

Refleks ginjal        : kanan dan kiri (-/-)

C.     Pemeriksaan Penunjang

Hb (Oktober 2008)     : 11 gr %

III.   ASSESMENT

G4P2A1, hamil 27 minggu, janin tunggal hidup intra uterin,  punggung kanan, presentasi kepala, kepala belum masuk PAP (5/5) U

IV.   PLANNING

A.    Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu yang meliputi:

1.      Keadaan umum ibu baik, tekanan darah ibu normal (110/80 mmHg), nadi 84 kali/menit, respirasi 28 kali/menit dan suhu tubuh ibu 36,5 ^oC.

2.       Umur kehamilan ibu memasuki bulan ke 6-7 (27 minggu), tanggal taksiran persalinan pada tanggal 30 Juni 2009, dengan taksiran berat janin 1.240 gram.

3.      Kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik.

B.     Menjelaskan kepada ibu tentang pentingnya mengkonsumsi makanan bergizi dan seimbang dan manfaatnya untuk perkembangan janin serta untuk membantu produksi ASI.

C.     Menjelaskan kepada ibu untuk beristirahat cukup dan menghindari aktivitas yang berlebihan untuk menjaga dan mempertahankan kesehatan ibu yang akan berpengaruh pada kesehatan janin.

D.    Menjelaskan kepada ibu pentingnya menjaga personal hygiene terutama kebersihan payudara dan alat kelamin.

E.     Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda bahaya seperti jika janin dirasa kurang aktif bergerak disbanding hari biasa atau tidak ada lagi gerakan janin.

F.      Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang satu minggu lagi. Tetapi apabila ada keluhan seperti di atas, ibu dianjurkan untuk segera memeriksakan kehamilannya pada petugas kesehatan.